受診を希望される方へ
受診を希望される方へ
紹介状なしでも、おかかりいただけます
こんなことがあれば
- 血圧が高い、コレステロール値が高いと言われた
- 心電図で異常を指摘された
- 心臓に雑音がありますと言われた
- 胸がいたい、胸に違和感を覚える
- 歩行や運動時に胸が苦しくなる
- 動悸がする（鼓動が速くなる、鼓動を強く感じる）
- 脈が乱れる、飛ぶ
- 息苦しくなることがある
- 足がむくむ
- 失神した（気を失った）
など
こんな病名を言われたら
- 高血圧
- 脂質異常症（高脂血症）
- 不整脈（心房細動、期外収縮）
- 動脈硬化症
- 心不全
- 狭心症、心筋梗塞
- 心筋症
- 心臓弁膜症
- 大動脈瘤、静脈瘤
- 閉塞動脈硬化症
など
榊󠄀原記念クリニックへ
診察申込書・問診表
（予約が取れたら）
初診の方は診察申込書と問診表をあらかじめご記入いただいてご持参くださいますと、診察までの時間が短縮されます。
お手数ですが、A4白紙に印刷してご記入ください。
※ご来院いただいてからご記入いただいても結構です。
申込書・問診票ダウンロード
（問診票（小児）はおおむね15歳未満の方）